新聞發布會現場（圖片均由 省政府網文穎 攝）

江西有聲新聞發布廳第1187期：江西省醫保局副局長余朝暉發布信息化推進醫保便民惠民新聞

【直播團隊】

總監制：蘇越 直播統籌：李夢麗 信息發布、提問：胡珊珊 攝影：郭俊棟

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12月30日，江西省政府新聞辦、省醫保局聯合舉行“以信息化標準化為基礎 推進醫保便民惠民”新聞發布會。省醫保局黨組成員、副局長余朝暉發布和介紹有關情況。省醫保局信息統計處處長習金文，省醫保局醫藥服務管理處處長奚忠，省醫療保障監測中心主任宋潔，九江市醫保局黨組書記、局長唐建宇出席新聞發布會，并回答記者提問。省委宣傳部對外新聞處副處長黎超權主持新聞發布會。

省委宣傳部對外新聞處副處長黎超權

黎超權：

各位記者朋友：

大家上午好！歡迎出席省政府新聞辦新聞發布會。今天，我們邀請到省醫保局黨組成員、副局長余朝暉女士，信息統計處處長習金文先生，醫藥服務管理處處長奚忠先生，省醫療保障監測中心主任宋潔女士，九江市醫保局黨組書記、局長唐建宇先生，請他們介紹我省以信息化標準化為基礎，推進醫保便民惠民有關情況，并回答大家的提問。

下面，先請余朝暉女士作介紹。

省醫保局黨組成員、副局長余朝暉

余朝暉：

各位媒體朋友：

上午好！非常高興和大家見面，衷心感謝大家長期以來對江西醫保事業的高度關注和大力支持！下面，我向大家介紹一下我省以信息化標準化為基礎，推進醫保便民惠民有關情況。

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心的發展理念，高度重視發揮信息化、數字化在助力民生保障中的重要作用。習近平總書記多次強調，要深入推進信息惠民，著力解決優質民生服務供給不足、分布不均、可及性不夠等問題。省醫保局深入貫徹習近平總書記關于醫療保障重要論述和考察江西重要講話精神，聚焦“走在前、勇爭先、善作為”目標要求，按照國家醫保局統一部署和省委省政府工作安排，積極推進醫保信息化標準化建設，建成全省統一的醫保信息平臺，不斷增強人民群眾的獲得感和滿意度。

第一，我們堅持系統集成，讓群眾就醫購藥更加便捷。建成全省統一的醫保信息平臺，實現江西醫保信息系統接入全國“一張網”。一是業務標準全面統一。貫徹落實22項醫保信息業務編碼標準，應用醫保“通用語言”，持續推進編碼動態維護，實現全省醫保數據互認共享，支撐“省內無異地”、跨省異地就醫直接結算和“自助備案”等便民舉措落地應用，推動參保信息變更、關系轉移接續等醫保業務“跨省通辦”。二是系統性能全面加強。創新應用自主可控的中臺化系統框架，顯著提升平臺響應速度和運行穩定性。上線3年來，平臺平穩服務全省4500萬參保人員，累計服務結算6.7億人次，日均結算量超過60萬人次，門診住院結算平均耗時0.8秒，比老系統速度提升4至5倍，有效減輕了群眾在醫院內排隊等待時間。三是經辦流程全面升級。依托“贛服通”政務服務平臺設置醫保專區，完善醫保網上服務大廳和江西智慧醫保APP，通過醫保信息平臺推動經辦服務事項“不見面”辦理。目前，我省醫保公共服務子系統已注冊1680萬名個人用戶和16萬家企業用戶，累計提供服務2.3億人（家）次。深入開展醫保碼全流程應用，超過3.3萬家定點醫藥機構實現醫保碼全流程應用，群眾可以不用攜帶實體卡，利用手機或者其他電子設備激活醫保碼就可以看病報銷，全省累計醫保碼激活人數超過3800萬，結算占比達55.70%。醫保服務正式邁入“碼時代”。

第二，我們強化服務供給，讓數字服務方式更有溫度。圍繞參保群眾需求，將就醫、購藥、經辦等服務與信息化建設有機結合，推進在線服務、智能客服、親情辦理等暖心服務建設，不斷提升服務智能化水平。一是豐富服務方式。持續打造醫保便民服務體系，先后推動醫保親情賬戶、醫保移動支付、醫保電子票據、醫保電子處方等應用在省內上線，打通群眾就醫購藥全流程。親情賬戶上線以來，全省60周歲以上、16周歲以下“一老一小”群體醫保碼激活人數超過1410萬人，醫保移動支付累計覆蓋定點醫藥機構247家，服務參保群眾523萬人次；醫保電子票據和電子處方分別開出2143萬張、59.7萬張，推動醫保便民服務生態更加立體化。二是加強服務創新。一方面，我們不斷優化服務體驗。全國率先上線醫保碼“一碼付”應用，實現參保群眾僅需一次醫保碼展碼，即可同時完成醫保結算及個人現金繳納的支付功能。目前全省已在5個統籌區共18家定點醫療機構上線應用，正在加快推進綜合自助終端支持“一碼付”功能。另一方面，我們加強人工智能新技術應用，上線集智能語音客服、智能AI助手、智能工單、智能外呼以及“醫保小贛事”數字人等多場景功能于一體的醫保人工智能客服平臺。自11月上線至今，累計應用1586條業務知識庫，通過“12345”政務服務熱線、局官網官微和公共服務網廳向公眾提供4.5萬次咨詢服務。三是促進服務可及。我們堅持傳統服務方式和智能化服務創新并行，依托醫保信息平臺推進五級經辦體系建設，實現全省1656個鄉鎮（街道）便民服務中心、20345個村（社區）便民服務站經辦服務全覆蓋。實施智慧醫保“村村通”工程，這是全國第一個使用應用醫保業務綜合服務終端，實現人臉識別、掃碼、支付結算和經辦服務為一體的省級工程項目，被列為江西省2022年民生實事之一。上線至今，“村村通”平臺將全省18000多個村衛生室、1700多萬鄉村居民被納入統一規范的醫療保障服務體系，累計服務鄉村參保群眾達1986萬人次，結算醫療費用超過12億元，打通鄉村醫保服務“最后一公里”。

第三，我們推進數據賦能，讓政策惠民成效更加凸顯。運用大數據促進保障和改善民生，將醫保服務日常產生和積累的大量數據應用于醫保民生領域，以多種方式滿足參保群眾需求。一是推動個人信息應用。在全國率先實現醫保參保人員個人信息授權查詢和使用，在我省萍鄉市上線醫保+商保“一站式”理賠服務，在獲得個人授權并保障參保人員合法權益的前提下，有效縮短理賠時間。目前萍鄉全市已接入19家商業保險公司和104個網點，理賠信息查詢由原來的1個工作日縮短至幾秒鐘。二是支撐全面深化醫保改革。加強基金智能監管，利用大數據對診療行為和基金支出進行監測分析，有效打擊欺詐騙保行為；加快推進“一人一檔”全民參保數據庫建設，完善每一名參保人員的健康檔案；推動藥品追溯碼采集應用，確保人民群眾能夠吃上“放心藥”。三是服務政府科學決策。積極支持省級數字政府決策指揮平臺建設，通過江西省政務數據統一交換平臺共享醫保相關指標24項、數據42項，在省直單位中首批實現系統對接，力求通過數據推動科學決策，以合理的制度安排回饋每一名參保人員。

下一步，我們將推進更大規模數據共享賦能，探索醫保數據賦能定點醫療機構、商業保險公司和各級醫保部門，更好發揮醫保大數據要素價值，不斷強化對“1+3+N”多層次醫療保障體系的系統支撐和數據支持，用更多信息化標準化舉措服務和改善民生。

我就介紹到這里，謝謝。

黎超權：

謝謝余局長！下面開始提問，提問前請舉手，并通報一下所在新聞機構。好，開始。

江西日報提問

江西日報：

請問醫保碼上線五周年來，給江西參保人看病就醫帶來了哪些便利？

省醫保局信息統計處處長習金文

習金文：

醫保碼是國家醫保局依托醫保信息平臺為參保人簽發的統一信息標識，是參保人辦理醫保業務的身份憑證。在我省全面推廣使用以來，受到廣大參保人和定點醫藥機構的廣泛歡迎和高度認可。截至目前，醫保碼在全國范圍已上線5周年，江西省接入定點醫藥機構超過3.3萬家，激活人數超過3800萬，結算占比達到55.7%，群眾看病就醫獲得感持續增強。具體來說，主要體現在三個方面。

一是就醫流程更加簡化。醫保碼的應用極大地簡化了參保人的就醫流程。在過去，患者就醫需要攜帶身份證、社保卡或就診卡等多種證件，并在掛號、就診、結算等環節進行身份驗證。現在我們正在推動醫保碼就醫購藥全場景全流程應用，不僅支持醫保結算，更是實現預約掛號、簽到就診、診療檢查、報告查詢、藥房取藥等全程掃碼使用。目前全省醫保部門已實地走查定點醫藥機構超過2.8萬家，全流程應用比例達到99.5%。

二是服務方式更加多樣。我們針對當前參保群眾對醫保服務多樣化和個性化的需求特點，不斷創新服務方式。為了解決醫保碼老人不會用、小孩沒法用的問題，我們大力推廣醫保碼“親情賬戶”和醫保綜合服務終端應用，讓親情代辦和“刷臉付”成為現實。針對參保人醫保、自費重復展碼的痛點，我們在全國率先上線醫保碼“一碼付”應用，實現參保群眾僅需一次醫保碼展碼，即可同時完成醫保結算及個人現金繳納的支付功能，大大提高醫保支付的便捷性。目前醫保碼“一碼付”已在省內5個統籌區共18家定點醫療機構上線應用，正在加快推進綜合自助終端支持“一碼付”功能。

三是應用范圍更加廣泛。醫保碼不僅是線下使用，更是辦理醫保線上業務唯一身份憑證。我們依托醫保碼電子介質功能，不斷拓寬醫保移動支付應用范圍，優化就醫購藥線上支付體驗，實現醫保電子處方外配流轉。今年以來，全省醫保移動支付累計上線247家定點醫藥機構，服務參保群眾523萬人次，結算醫療費用6.6億元；累計開出59.7萬張電子處方，依托醫保電子處方中心實現“雙通道”藥品處方電子化流轉。

下一步，我們還將持續優化完善醫保碼應用場景，打通醫保碼全流程應用堵點，加快推出醫保線上購藥，為參保群眾服務加“碼”。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

江西廣播電視臺都市頻道提問

江西廣播電視臺都市頻道：

請問江西醫保藥品追溯碼采集工作目前進展如何？取得了哪些成效？

省醫保局信息統計處處長習金文

習金文：

藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通過對藥品追溯碼采集應用，能夠有效防范假藥、回流藥，顯著提升醫院、藥店發藥的準確性，大大促進群眾用藥安全。國家醫保局開展醫保藥品追溯碼信息采集工作以來，我省醫保藥品追溯碼采集已經覆蓋12個統籌區，已有22071家定點醫療機構和11193家定點零售藥店開展追溯碼采集，接入率分別達到97.77%和100%，累計采集追溯碼信息4191.13萬條。定點醫藥機構接入率指標位居全國前列，取得了階段性成效。

我們在全面開展藥品追溯碼信息采集應用的過程中注重方式方法，盡最大可能為定點醫藥機構和生產、流通企業掃碼工作降低門檻、減少成本、提高效率。

一是落實“最小必須”。依托醫保信息平臺，充分調研定點醫藥機構藥品耗材使用流程，采取在發藥環節采集追溯碼的便捷接入模式，推動定點醫藥機構輕量化改造，減輕因接口數量增加帶來的改造負擔。

二是推動“集約建設”。按照集約化建設思路，推動“省智醫系統”和“村村通”系統總對總對接改造追溯碼接口，實現全省一萬多家鄉鎮衛生院和村衛生室快速改造接入，推動醫保信息服務能力向前延伸，減輕基層醫療機構系統改造成本。

三是堅持“實事求是”。根據追溯碼采集實際，對于藥監部門尚未要求賦追溯碼的藥品、住院患者必須拆零發放的藥品、術中醫用耗材以及零散注射針劑等，暫無須采集追溯碼信息，避免采集應用“一刀切”，保障參保人權益。

下一步，我們將按照國家醫保局工作部署，推動追溯碼、醫保編碼和商品碼的三碼合一映射庫建設，完善藥品耗材大中小包裝的追溯映射庫、各類追溯碼的識別庫，推動全省定點醫藥機構藥品耗材追溯碼信息采集工作提速增效。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

江南都市報提問

江南都市報：

請問面對當前參保人反映的“找藥難”問題，醫保部門如何破解？

省醫保局醫藥服務管理處處長奚忠

奚忠：

為了讓參保群眾更加方便快捷地查詢和購買醫保藥品，我省積極推動上線全國統一的醫保藥品云平臺，遵循國家醫保局規范統一要求，堅持標準先行、統籌推進，依托省級醫保信息平臺，選取萍鄉市、鷹潭市、吉安市三個統籌區先行試點，于9月20日印發江西省醫保藥品云平臺實施方案，12月12日在省內三個試點地市同步上線運行江西醫保藥品云平臺。

醫保藥品云平臺整合了醫保目錄內豐富的藥品資源，涵蓋了3088種藥品，通過“醫保藥品云平臺”建設，實現了醫保目錄藥品“方便查、高效比、便捷買”的醫保服務體驗，提高了醫保目錄藥品綜合治理效能。具體包括：

一是方便查。“醫保藥品云平臺”可實時更新醫保目錄內藥品的配備、流通信息，江西省試點地市（鷹潭、萍鄉、吉安）參保人員可通過江西智慧醫保APP查詢醫保目錄內藥品信息（包括藥品基本信息、近3個月銷量、近3個月藥品采購定點、售賣定點以及售賣價格等），定點醫藥機構可查詢藥品生產批發企業的供應信息。

二是高效比。“醫保藥品云平臺”建立了多維度比較工具，幫助參保群眾快速比較不同藥品生產企業、劑型、規格及價格等信息，并向定點醫藥機構提供藥品銷售價格與掛網價格的對比服務，指導制定合理的銷售價格。

三是便捷買。根據參保群眾位置信息，“醫保藥品云平臺”可主動推薦附近的定點醫藥機構，并支持位置導航，便于引導參保群眾就近就醫買藥。通過線上線下相結合，實現群眾所需醫保藥品“查得到、能流轉、買得到、可報銷”。

截至目前，江西醫保藥品云平臺已采集121139條醫保藥品結算信息，涉及21451家醫療機構和11244家零售藥店，同步采集2372家批發企業藥品配備信息121139條，有效破解群眾“找藥難”問題。

最后，上線國家醫保藥品云平臺成功打破了傳統醫藥流通中的信息壁壘，使得參保群眾通過醫保藥品云平臺輕松查詢藥品信息，選擇最合適的購買方式。這不僅節省了時間和精力，解決了信息不對稱導致的多跑腿、多花錢問題，還大大降低了買藥成本。特別是對于慢性病和長期用藥的患者來說，云平臺帶來的實惠更加可觀，切實減輕了患者的購藥經濟負擔。

下一步，我們將在試點基礎上，總結推廣，逐步擴大上傳維護藥品信息的藥品生產企業、流通企業、定點醫藥機構及統籌區的覆蓋范圍，讓全省的群眾都能使用醫保藥品“云”上找藥買藥。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

省政府網站提問

省政府網站：

請問醫保部門在利用全國統一醫保信息平臺建設覆蓋全體參保人員的“一人一檔”數據庫方面做了哪些工作？取得了哪些成效？

九江市醫保局黨組書記、局長唐建宇

唐建宇：

醫保“一人一檔”是指利用全國統一醫保信息平臺為每位參保人建立獨立的醫療保險檔案，記錄其個人基本信息、醫療保障待遇以及醫療費用結算信息等情況，不僅有助于提升醫保管理精細化信息化水平，更有利于更好保障參保人的權益。

2024年6月，九江市入選全國開展“一人一檔”全民參保數據庫建設試點以來，組成工作專班，積極探索創新，堅持醫保數據治理、數據共享、數據賦能，以“四個一網”推進“一人一檔”項目。

一是堅持“一網到底”全覆蓋。依托全市四級醫保經辦服務體系，全體動員、全員摸排、全鏈閉環。開展貫穿市縣鄉村的動員、宣傳及培訓工作，發放《操作手冊》，做到了橫向到邊，縱向到底。以基層網格員為依托，在全市215個鄉鎮（街道）建立了鄉級管理員，打造了一支覆蓋2346個村（社區）的2557名基層網格員隊伍，通過信息化數據與網格化管理結合，對重點擴面對象采取上門入戶、現場走訪、電話核實等方式，動態更新基礎數據。通過分類標記、登記錄入，根據“人在戶在”“人在戶不在”“人不在戶在”等情況，設置篩選條件，一鍵生成“正常參保”“暫停參保”“終止參保”“從未參保”等信息。

二是堅持“一網融合”建平臺。一方面，搭建溝通平臺，在市級層面建立與發改、衛健、人社等相關部門數據常態化溝通共享機制，定期交互數據，實現“一人一檔”信息數據庫實時更新。另一方面，構建數據平臺，打破“數據孤島”，聚合各相關部門數據，通過比對、去重、合并、篩選等大數據分析手段，形成了“一人一檔”全民參保數據藍本。目前，全市完成信息采集351.36萬條，按全市城鄉居民醫保繳費應申報人數367.59萬人，全市信息采集率達到95.58%。

三是堅持“一網通辦”提效能。緊緊圍繞人民群眾醫保領域的煩心事、操心事和揪心事，聚焦以信息化標準化為基礎，推動醫保便民惠民，著力打造“九江醫保管家”APP功能開發利用，實現參保人員手機端自我維護功能，方便基層網格員進行參保人員的身份信息、聯系方式、參保信息、個賬信息、疾病就醫信息、費用開支信息等的信息動態更新維護。

四是堅持“一網共享”多場景。下一步我們將以“一人一檔”健康管理功能為基礎，拓展場景應用，構建“一戶一檔”“一村一檔”“一企一檔”“一醫一檔”“一藥一檔”等綜合檔案，探索醫保個人畫像、家庭畫像、區域畫像、企業畫像、醫院畫像、藥品畫像等畫像展示，不斷完善全民參保應用，賦能基金監管、社會治理及經濟社會發展，為人民群眾生命健康提供更優質的醫保服務。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

鳳凰網提問

鳳凰網：

請問醫保部門如何運用智能化手段守好群眾的“看病錢”“救命錢”？

省醫療保障監測中心主任宋潔

宋潔：

醫保基金是維護社會平穩運行、解決群眾疾病之憂的“壓艙石”。近年來，江西順應大數據時代數字化、智能化變革趨勢，充分發掘醫保數據價值，以“三點發力”推進大數據智慧監測監管，追回醫保基金超1.2億元。主要體現在以下三個方面。

一是強化醫保基金運行監測預警。我們依托全省統一的醫保信息平臺，圍繞基金籌集、管理、使用等環節，在全國首創引入了人體健康體檢理念，對全省醫保基金運行情況實時監測預警、全面動態感知。運用云計算打造“醫保全視通”，對全省超3.6萬家定點醫藥機構醫保結算、異地就醫等情況，開展全程化、可視化、智能化監測。同時，圍繞異地就醫、門診慢特病等群眾切身關切開展日常監測和專項監測，今年以來，常態化形成各類監測報告20余期，下發監測風險線索850余條，經核查追回醫保基金1100余萬元。

二是加強醫保基金常態化智慧監管。我們依托全省統一醫保信息平臺，強化規則監管和模型監管，構建事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術防線，讓一切醫保基金使用行為和數據都“有跡可循、有據可查”。所謂規則監管，便是大數據“攜手”人工智能，將法律法規、醫保政策、醫藥學指南規范等約束性條款轉化為監管規則，對臨床診療過程、定點醫藥機構行為特征相似性量化篩查，精準發現違規風險。模型監管則是依托大數據算力算法，通過構建一批如“分解住院”“異常刷卡”“突擊開藥”“體檢住院”等智能風控模型，精準發現線索，實現靶向核查，形成線上篩查與線下核查協同貫通機制。截至目前，通過常態化智慧監管累計發現違規人次140余萬，追回醫保基金1.12億元。

三是實施醫保反欺詐大數據監管國家試點。持續創新大數據監管方式，我省獲批了醫保反欺詐大數據監管國家試點，我們聚焦門診領域常見的比如團伙性就醫購藥、超量開藥等28類違規情形，建成了反欺詐數據監測專區，基于精準高效的預警指標體系，構建了如團伙性欺詐騙保行為時空分析、門診就診行為異常等多維度具有江西特色的大數據模型，形成了線索發現、處理、反饋、辦結的業務閉環。試點工作試運行4個月以來，通過拓展模型應用場景，發現了團伙性購藥等一批疑點線索，經核查追回醫保基金716.83萬元。

下一步，我們將立足現有基礎，以信息化、標準化建設助力，深入推進醫保基金監管數字化、智能化和常態化，堅決守護好群眾的“看病錢”“救命錢”。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

黎超權：

時間關系，答記者問就到這里。謝謝各位發布人，謝謝各位記者朋友。今天上午的新聞發布會到此結束，謝謝！