新聞發布會現場（圖片均由 省政府網黎穗 攝）

江西有聲新聞發布廳第1184期：江西省醫保局副局長蘭昊解讀健全基本醫療保險參保長效機制意見

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12月26日，江西省政府新聞辦、省醫保局聯合舉行《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》新聞發布會。省醫保局黨組成員、副局長蘭昊發布和介紹有關情況。省醫保局待遇保障處處長張少卿，省醫保局法規財務處處長管志明，省醫療保險基金管理中心主任金林金出席新聞發布會，并回答記者提問。省委宣傳部對外新聞處副處長黎超權主持新聞發布會。

省委宣傳部對外新聞處副處長黎超權

黎超權：

各位記者朋友：

大家下午好！歡迎出席省政府新聞辦新聞發布會。

今天，我們邀請到省醫保局黨組成員、副局長蘭昊先生，待遇保障處處長張少卿先生，法規財務處處長管志明先生，省醫療保險基金管理中心主任金林金先生,請他們介紹《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》有關情況，并回答大家的提問。

下面，先請蘭昊先生作介紹。

省醫保局黨組成員、副局長蘭昊

蘭昊：

各位記者朋友：

大家下午好！非常高興和媒體朋友們見面，感謝大家長期以來對江西醫保事業的關心、支持和幫助。下面，我向大家介紹一下《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》有關情況。

醫療保障關乎人民最關心最直接最現實的利益問題，全民參保是醫保制度的重要基石。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視醫保的參保工作，積極推進全民參保計劃。今年7月，黨的二十屆三中全會進一步提出健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員社保制度。當月26日，國務院辦公廳印發了《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫保制度根基。這充分體現了黨中央、國務院對全民參保的格外關心，也為我們持續做好醫保參保工作指明了方向。

省醫保局深入貫徹黨中央、國務院關于全民參保工作的決策部署，按照國家醫保局和省委、省政府工作要求，深入實施全民參保計劃，堅持和完善覆蓋全民的基本醫保制度，推動參保提質擴面，努力將更多群眾納入醫療保障體系，織密扎牢多層次醫療保障網。截至目前，我省基本醫保參保人數達4489.58萬人，參保覆蓋率穩定在99.44%。其中，城鄉居民醫保制度自2017年建立以來，以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋我省3830.72萬參保人，通過強化普通門診、門診特殊慢性病、大病住院等多重醫保待遇，為廣大群眾發揮了病有所醫、醫有所保的減負保障功能。

當前，隨著人口老齡化加劇、少子化凸顯、就業形態更加靈活等新形勢新變化，我省的參保工作還面臨著一些挑戰，比如：居民醫保籌資機制還不夠完善，連續參保、中斷參保缺乏一定的激勵或制約，參保結構有待優化，部分群眾對基本醫保的共濟保障功能了解不足，主動參保抗風險的意識不強，基層工作人員參保動員壓力增大等等。為補齊全民參保制度短板，提升醫保管理服務質效，省醫保局牽頭會同相關部門研究制定了我省《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），于12月18日以省政府辦公廳名義印發實施。

《實施意見》緊扣全民參保這一主線，聚焦靈活就業人員、流動人員、大學生等特殊群眾，細化形成了3方面11條具體措施，健全了參保準入、籌資繳費、待遇保障、激勵約束等體制機制，完善了登記管理、宣傳動員、醫藥服務、經辦服務等配套政策，強化了部門聯動、信息共享、資金支持等保障措施，落地實施后，將從“放、助、拓、獎、簡”五個方面進一步釋放參保紅利。

“放”，就是指放開參保戶籍限制。適應人口流動變化，支持新就業形態發展，允許靈活就業人員、農民工、新業態就業人員在就業地參加職工醫保，不受戶籍限制，外來流動人員及其子女可持居住證在常住地參加城鄉居民醫保，與本地居民享受相同財政補助，外來大學生也可選擇在學籍地參加城鄉居民醫保，與本地大學生同等享受居民醫保待遇。

“助”，就是指資助參加居民醫保。對部分參保繳費負擔較重的困難群體，按規定予以全額或定額資助參加城鄉居民醫保，全額資助對象包含2類，即包括特困供養人員和孤兒，個人不繳費；定額資助對象包含6類，即城鄉低保對象、過渡期內未消除風險的返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、因病納入防止返貧監測范圍的困難群眾以及納入防止返貧監測范圍的事實無人撫養兒童，定額資助標準為每人每年320元，以2024年為例，個人僅需繳納80元。

“拓”，就是指拓寬個賬共濟范圍。考慮到部分職工家庭成員較多、個人賬戶共濟使用需求更大，我們進一步拓寬個賬共濟保障范圍，從本人配偶、父母、子女等直系親屬，擴大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女等近親屬，共濟成功后，既可給親屬就醫購藥，也可給親屬代繳居民醫保費，部分地區還可為親屬代繳普惠型商業健康保險“惠民保”。

“獎”，就是指獎勵連續參保人員。建立健全基本醫保參保激勵約束機制，自2025年起，對兩類人員予以參保激勵，一類是連續參加居民醫保滿4年的參保人員，另一類是當年醫保基金零報銷人員，即當年沒有享受過報銷的參保群眾，激勵措施為提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額，對同時符合兩類身份的參保人員，大病保險提高限額可累計計算，既增強了醫保保大病保重病的抗風險能力，又更好支持廣大居民連續參保、穩定參保。

“簡”，就是指簡化醫保管理服務。從“人找醫保政策”轉變為“醫保政策找人”，推動落實出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理，讓廣大群眾“最多跑一次”，推動更多符合條件的村衛生室納入基本醫保定點并直接結算，方便農村居民就近看病就醫，推動集采藥品進零售藥店、民營醫療機構、村衛生室，努力讓群眾在“家門口”買到質優價宜的藥品。

下一步，我們將全力推動《實施意見》在全省范圍內落地實施，持續鞏固拓展全民參保成果，讓廣大群眾及時精準有效享受到更多更優質的醫保紅利。

我就介紹到這里，謝謝。

黎超權：

謝謝蘭局長！下面開始提問，提問前請舉手，并通報一下所在新聞機構。好，開始。

人民網提問

人民網：

請問這次參保長效機制對于連續參保的有哪些激勵措施？對于隨意斷保的，又有哪些約束措施？

省醫保局待遇保障處處長張少卿

張少卿：

我省的《實施意見》明確從2025年起，通過建立“兩個激勵”和“兩個約束”機制，即建立連續參保、基金零報銷激勵和設置固定待遇等待期、變動待遇等待期，更好地落實依法參保，鼓勵連續參保，強化有感參保，減少選擇性參保、投機參保等斷保現象，努力實現應保盡保。

一方面，連續參保和醫保基金零報銷有激勵。在激勵機制方面，有連續參保激勵和基金零報銷激勵，即對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷人員，相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額。連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額3000元。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、門慢、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，那么也可以在次年提高大病保險最高支付限額3000元。如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。需要說明的是，連續參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統籌地區大病保險最高支付限額的20%。

舉個例子，我省城鄉居民醫保大病保險最高支付限額不低于25萬元，以25萬元計算，那么激勵機制“獎勵”后最高可提高5萬元，即大病保險最高支付限額累計可達到30萬元。把提高大病保險最高支付限額作為激勵獎勵，主要是考慮到大多數參保人患大病、重病后容易面臨難以承受的高額醫療費用，提高大病最高支付限額可以大幅降低參保人及其家庭的經濟負擔，有效防止因病返貧、因病致貧。

另一方面，未在集中征繳期或未連續參保有約束。在約束機制方面，設置了固定等待期和變動等待期，即對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，相應設置一定的醫保待遇等待期限。待遇等待期間發生的門診、住院等醫療費用都不能享受醫保報銷。固定等待期，是指自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月。變動等待期，是指未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。考慮到參保人的實際情況，《實施意見》也提出允許參保人通過繳費修復變動等待期，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。但是需要特別注意的是，連續斷繳4年及以上的，通過繳費修復以后的等待期仍需最少等待6個月。

舉個例子，2024年居民醫保集中征繳期為2024年9月15日至2025年2月28日，如果城鄉居民未在集中征繳期繳費，而是在2025年3月1日及以后繳費，那么即使繳費了，也要等到2025年6月1日才能享受醫保報銷。同時，如果城鄉居民2025年沒參保，2026年正常參保，那么要有3個月的固定待遇等待期；如果2025年、2026年都沒參保，2027年再參保，那么要有3個月的固定待遇等待期加上1個月的變動待遇等待期，總計就是4個月的待遇等待期。以此類推，斷保時間越長，等待期越來越長。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

江西日報提問

江西日報：

能否介紹一下江西省在持續推動全民參保，促進參保擴面提質方面有哪些具體舉措？

省醫保局法規財務處處長管志明

管志明：

我省在深入實施全民參保計劃，持續推動全民參保提質擴面方面，始終堅持完善參保政策和服務，優化參保結構，針對重點人群分類精準施策持續擴面挖潛，深入開展參保宣傳動員等工作舉措，不斷推動基本醫保全民參保工作提質增效。

這次我省制定出臺的參保長效機制實施意見，推動參保擴面的具體舉措，主要體現了三方面的特點：一是聚焦重點。在參保制度上，重點聚焦城鄉居民參保，創新提出一系列有效有力的工作機制，以問題為導向針對流動人口放開放寬了參保的限制。二是著眼長效。在管理服務方面，對強化部門信息共享、協同推動參保擴面、控制醫療費用不合理上漲作出了制度性安排。三是重視激勵。對居民連續參保有激勵，對沒看病沒花醫保基金的有獎勵，對參保待遇等待期提供了修復機制，對個人賬戶共濟擴大了范圍，加強了對參保居民的門診待遇保障。

推動參保提質擴面的具體舉措主要內容包括六個方面的工作機制：一是完善激勵約束機制。提出對居民醫保連續參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，對未在集中參保期內參保和中斷繳費再參保人員的待遇等待期進行了明確，并為修復待遇等待期提供了途徑，這是對居民醫保制度的重要完善。二是健全精準擴面機制。進一步明確精準參保擴面，在全省推進建設“一人一檔”全民參保數據庫，助力各地精準參保擴面。三是完善宣傳動員機制。要求各級政府強化參保屬地管理責任，醫保和相關部門廣泛動員，創新形式講好醫保故事，回應社會關切，營造良好參保氛圍。四是完善信息共享機制。強調依托大數據、政務服務數據平臺推進信息共享，各部門協同推動參保擴面工作。五是建立組織領導機制，強化部門協同。把堅持和加強黨的領導貫穿到參保各方面，進一步明確政府相關部門在參保工作中的職責，各部門要按照職責分工，強化系統聯動。六是完善資金保障機制。明確各地區按規定落實醫保經費保障政策。各級政府可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層推動參保擴面工作積極性。

下一步，我們將貫徹落實好實施意見，持續鞏固拓展我省全民參保成果，提升基本醫保覆蓋面，推動參保提質擴面取得新成效。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

江西廣播電視臺經濟生活頻道提問

江西廣播電視臺經濟生活頻道：

請問在《實施意見》出臺之后，居民醫保的參保人的繳費服務會如何優化？

省醫療保險基金管理中心主任金林金

金林金：

《實施意見》明確提出，要優化管理服務，大力提升服務能力，為參保人員提供多樣化、便捷化的參保繳費等服務。我們將圍繞這個目標任務強化落實。

一是拓寬服務渠道。一方面，持續推進醫保服務下沉延伸，深化與基層定點醫藥機構、商業銀行等第三方合作，優化網點功能建設，提升基層醫保服務能力，為群眾就近提供參保繳費等服務。另一方面，持續暢通線上服務渠道，完善“江西醫療保障”微信公眾號、江西智慧醫保APP、江西醫保網上服務大廳等平臺功能，讓群眾足不出戶就能辦理醫保參保繳費等事項。

二是創新服務方式。以新生兒、在校學生、新業態從業人員為重點，加強跨部門數據共享，推進“一人一檔”全民參保數據庫建設，建立擴面資源動態管理庫，推動實現“應參盡參”。在已上線“新生兒出生一件事”的基礎上，持續優化辦理流程，落實出生醫學證明、戶口登記、醫保參保、社會保障卡申領等集成化辦理，促進新生兒在出生當年參保。

三是加強服務宣傳。每年9月為基本醫保全民參保集中宣傳月，廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員。充分發揮傳統媒體和新媒體作用，利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網站等多種渠道，加強醫保參保繳費、待遇享受等政策的宣傳，提升群眾參保的主動性。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

省政府網站提問

省政府網站：

我們注意到，城鄉居民基本醫保覆蓋了江西省絕大多數參保人，那么請問居民醫保能從哪些方面為參保人減輕醫療費用負擔呢？

省醫保局待遇保障處處長張少卿

張少卿：

城鄉居民醫保一直堅持統籌城鄉、普惠共濟、公平享有、權責對等的原則，覆蓋了我省所有的城鄉居民。參保人只要按規定參保繳費，就可以在定點醫療機構就醫購藥時享受相應的普通門診、門診特殊慢性病、住院和大病等醫保待遇，切實減輕參保人的醫療費用負擔。今年以來，居民醫保基金支出達到300多億元。

一是保普通門診：為方便居民就地就近就醫，建立城鄉居民普通門診統籌制度，參保居民在當地基層定點醫療機構發生的普通門診費用，可按規定納入統籌報銷，不設起付線，報銷比例在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）穩定在65%左右，在縣中醫院接受中醫藥門診治療穩定在40%左右。

二是保門診特殊慢性病：考慮到部分居民深受一些治療周期長、對健康損害大、醫療費用負擔重的慢性病、特殊病的困擾，自2024年1月1日起，我省實施統一的門診特殊慢性病管理辦法以及病種目錄和認定標準，通過取消起付線，提高醫保報銷比例，增加病種目錄，大幅地提高了參保人門診慢特病的待遇。病種目錄包括35種基本病種和32種拓展病種，其中基本病種全部納入各地保障范圍，基本涵蓋各年齡段常見的慢性病、特殊病。同時，通過放寬門慢定點資格，實現省內門慢資格互認等方式，進一步方便參保人看病就醫。

三是保住院：相對于門診，住院費用才是大頭。為著力減輕廣大居民住院費用負擔，參保居民在各級定點醫療機構住院費用均可按規定納入醫保報銷，報銷比例為：一級及以下90%、二級80%、三級60%，年度最高支付限額達10萬元。總的來看，全省居民政策范圍內住院費用報銷比例達到70%左右。

四是保大病：大病保險是我們居民醫保的“隱藏待遇”，對部分居民因大病、重病住院發生的高額醫療費用具有重要減負功能。參保患者只需繳納居民醫保費用，無需再另行繳費，即可享受居民大病保險待遇，其住院發生的高額醫療費用，經基本醫保報銷后，個人自付費用還可按規定進入大病保險報銷，報銷比例不低于60%，年度最高支付限額不低于25萬元。

這個問題我就回答到這里，謝謝。

黎超權：

時間關系，答記者問就到這里。謝謝各位發布人，謝謝各位記者朋友。今天的新聞發布會到此結束，謝謝！